Formularz zapytania o składkę

Pełna nazwa agencji

Początek okresu odpowiedzialności

Okres bezszkodowego ubezpieczenia OC

Roczna wysokość prowizji

Liczba osób wykonujących czynności agencyjne na rzecz Agenta

Prowadzone ubezpieczenia

Adres e-mail

Numer telefonu

Kod weryfikacyjny

*Wysłanie zapytania nie jest zobowiązaniem do zawarcia ubezpieczenia.

**Informujemy, że administratorem danych osobowych jest SuperUbezpieczenia.pl, ul. Nowogrodzka 31, 00-511 Warszawa. Dane osobowe zostały przekazane dobrowolnie i będą przetwarzane wyłącznie w celu przesłania przedmiotowej oferty. Bez wyraźnej zgody dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom. Mają Państwo prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania.