Formularz zapytania o składkę OC Agenta Ubezpieczeniowego

    Pełna nazwa agencji

    Numer NIP

    Początek okresu odpowiedzialności

    Okres bezszkodowego ubezpieczenia OC

    Przychód z działalności osiągnięty w ostatnim roku

    Liczba osób wykonujących czynności agencyjne na rzecz Agenta

    Prowadzone ubezpieczenia

    Towarzystwo w jakim aktualnie posiadam ubezpieczenie

    Adres e-mail

    Numer telefonu

    *Wysłanie zapytania nie jest zobowiązaniem do zawarcia ubezpieczenia.

    **Informujemy, że administratorem danych osobowych jest SuperUbezpieczenia.pl, ul. Nowogrodzka 31, 00-511 Warszawa. Dane osobowe zostały przekazane dobrowolnie i będą przetwarzane wyłącznie w celu przesłania przedmiotowej oferty. Bez wyraźnej zgody dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom. Mają Państwo prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania.